Questionnaire des constellations familiales

Avant un rendez-vous en individuel il est nécessaire de remplir ce questionnaire et de me le faire parvenir au moins 2 jours avant notre entretient de façon à ce que je prépare votre génogramme familiale.

Questionnaire Constellations familiales

Ce questionnaire est destiné à préparer le travail de constellation.

Il est confidentiel. Veuillez me le renvoyer par e-mail carole.foresta@gmail.com

ou par courrier avant notre rendez-vous à

carole FORESTA

73 Allée Edmond Delfour 

91070 BONDOUFLE.

Est-ce que vous avez déjà travaillé en constellations familiales ?

.............. SI oui : quand ?.......

Quel est l'objectif de ce rendez-vous de constellation?

Votre nom, prénom ........................................................     année de naissance.....................

A. Situation actuelle:

-profession (s):
Nationalité, pays de naissance, langue maternelle:
Marié, divorcé, séparé, célibataire, autre:

Nombre et sexe des enfants, et ordre :...

Avortements, enfants mort-nés, enfants adoptifs, dépressions, tentatives de suicide ou autres
événements traumatiques), accidents, maladies graves (cancer, sida,...)

Problèmes éventuels:

Si vous avez des enfants, il sera également utile de recueillir des informations sur la famille du père/de
la mère de vos enfants:

B. Votre famille d’origine (père, mère, soeurs et frères):

1. Est-ce que vos parents sont encore vivants ?

Est-ce que vous avez des parents adoptifs ?

2 Quel âge avaient vos parents quand ils se sont mariés?

3. Motivations et circonstances concernant leur décision de mariage (mariage en blanc, mariage forcé,
résistances des futurs beaux-parents, pressions familiales, etc...)

Si vos parents ne se sont pas mariés, quelle en est la raison?

4. Combien d’enfants sont nés de cette union, combien d’enfants sont nés de relations antérieures (ou
postérieures)?

Sexe et ordre des enfants ?

5. Votre place dans l’ordre des âges (ex: 2e parmi 5 enfants):

6. Précédents partenaires des parents: mariages, concubinages, maîtresses etc.,

pourquoi se sont-ils séparés de ces précédents partenaires?

a) de la mère

b) du père

7. Profession (s) du père ........................................ Date et lieu, pays de naissance...........

Profession (s) de la mère ...................................... Date et lieu, pays de naissance...........

8. Quelques mots concernant les relations avec vos parents durant votre enfance (violences verbales
ou physiques, abandons, éloignement d’un parent, placements, sexualité, etc...)

9. L’image que vous avez eu du couple parental et de son (dys)fonctionnement:

Notez des destins ou des événements particuliers de votre famille (fugitifs, faillites, injustices, divorces,
accidents, maladies, immigrations, handicaps, incestes, suicides, meurtres, avortements, enfants mort-
nés)

C. La lignée de votre mère:

1. Son rang de naissance (ex: 2e parmi 5 enfants)

2. Est-ce que votre mère ou ses soeurs ou ses frères ont eu une destinée particulière?

3. Est-ce qu’il y a eu des événements particuliers dans la vie conjugale de vos grands-parents
maternels?

Est-ce qu’ils étaient mariés, fiancés ou amoureux d’une autre personne avant leur mariage?

La mère de votre mère (votre grand-mère maternelle): Son pays natal ........................
1. Son rang de naissance (ex: 2e parmi 5 enf.):...................née le ............................ Profession ............

2. Est-ce que votre grand-mère maternelle ou ses soeurs ou ses frères ont eu un destin particulier en
tant qu’enfant, en tant qu’adulte?

Le père de votre mère (votre grand-père maternel): Son pays natal..............................

1. Son rang de naissance (ex: 2e parmi 5 enf.):...................né le.......................  Profession.......

2. Est-ce que votre grand-père maternel ou ses soeurs ou ses frères ont eu un destin particulier en tant
qu’enfant, en tant qu’adulte?

D. La lignée du père:

1. Son rang de naissance (ex: 2e parmi 5 enf.):...................

2. Est-ce que votre père ou une de ses soeurs ou un de ses frères a eu un destin particulier?

3. Est-ce qu’il y a eu des événements particuliers dans la vie conjugale de vos grands-parents
paternels?

Est-ce qu’ils étaient mariés, fiancés ou amoureux d’une autre personne avant leur mariage?

La mère de votre père (votre grand-mère paternelle): Son pays natal...........................

1. Son rang de naissance (ex: 2e parmi 5 enf.):....................née le.......................  Profession...

2. Est-ce que votre grand-mère paternelle ou ses soeurs ou ses frères ont eu un destin particulier en
tant qu’enfant, en tant qu’adulte?

Le père de votre père (votre grand-père paternel): Son pays natal...........................

1. Son rang de naissance (ex: 2e parmi 5 enf.):....................né le..........................Profession...

2. Est-ce que votre grand-père paternel ou ses soeurs ou ses frères ont eu un destin particulier en tant
qu’enfant, en tant qu’adulte?

E. Quelle(s) étai(en)t la (les) situation(s) de votre famille (maternelle et paternelle)
pendant la deuxième guerre mondiale: collaborateur, résistant, prisonnier, juif...
F. Est-ce qu’un membre de votre famille a participé à la guerre d’Algérie, d’Indochine ou
à autres guerres?

G. Arrière grands-parents
Y-a-t-il eu des événements dramatiques (femme morte en couches, suicides, meurtres, enfants mort-nés,
immigrations, injustices etc) dans la génération des arrières grands-parents?